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Dietro l'errore umano. Comprendere i fattori per cui le persone compiono «errori» consente di migliorare la sicurezza nelle organizzazioni complesse



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L'errore umano viene frequentemente citato come la causa principale di un incidente. Questa convinzione genera la diffusione di una percezione condivisa che considera "l'errore umano come il problema maggiore da risolvere" e che individua le soluzioni nella sostituzione dei responsabili o nel cambiamento del loro ruolo all'interno dell'organizzazione. A tal proposito, numerosi sono i tentativi di sostituire il "fattore umano" con l'automazione o di governare i comportamenti individuali attraverso un monitoraggio serrato e l'adozione di regole molto rigide. L'etichetta di "errore umano", tuttavia, produce pregiudizi e ostacola la rilevazione dei fattori sistemici che determinano il malfunzionamento dei processi. Questo libro, in particolare, si pone l'obiettivo di spostare l'attenzione delle persone "dietro" l'etichetta di "errore umano". Suddiviso in cinque parti, il testo inizia con un dettagliato riassunto dei principali risultati attenuti dalle ricerche sul risk management. La seconda parte approfondisce il recente cambiamento di prospettiva sull'analisi degli incidenti, mostrando il modo in cui le persone hanno modificato le loro valutazioni sulle motivazioni che provocano gli incidenti. La terza parte analizza il ruolo dei fattori cognitivi nella realizzazione delle operazioni di front-line. La quarta parte approfondisce il concetto di "uso improprio della tecnologia", evidenziando come esso possa generare la manifestazione di nuovi rischi e azioni erronee. La quinta parte, infine, si sofferma sul problema del "bias del senno di poi" che condiziona l'atteggiamento delle persone nell'attribuzione delle responsabilità di un evento avverso. Tutti coloro che pensano di avere un problema associato all'errore umano, devono tener presente che tale "etichetta" non rappresenta una spiegazione esaustiva e non consente di rilevare le contro-misure più adatte per aumentare l'affidabilità del sistema. .